Een pathway voor kwetsbare ouderen

Met een pathway voor kwetsbare ouderen willen we inspelen op de demografische en epidemiologische ontwikkelingen in onze regio. Proportioneel meer mensen bereiken een hogere leeftijd, zijn alleenstaand en worden geconfronteerd met chronische aandoeningen. Deze hebben een impact op hun dagelijks welzijn.

Met onze pathway beogen wij primaire, secundaire zowel als tertiaire preventie. We zetten in op het versterken van het eigen netwerk en cohesie waardoor de weerbaarheid van onze ouderen groter wordt. Door in een zo vroeg mogelijke fase, zo gepast mogelijke zorg te bieden voorkomen we dat ouderen kwetsbaarder worden. Cruciaal hierbij is de samenwerking met het informele netwerk, de buurt, sociaal – en culturele organisatie ed.
Door het oprichten van een infopunt en dispatch kunnen hulpverleners, mantelzorger en patiënten antwoord krijgen op hun vragen rond zorg en welzijn.
Bij complexe zorgsituaties wordt beroep gedaan op het Ouderen Expertise Team dat zorgt voor vraagverheldering en gerichte doorverwijzing. Op de dispatchtafel, samengesteld met actoren vanuit de verschillende lijnen, organisaties en disciplines worden complexe situaties besproken met als doel om vanuit een netwerkgerichte aanpak een antwoord te bieden op elke zorgvraag.
Wanneer bij complexe zorgsituaties de patiënt en/of zijn mantelzorger de regie niet kan opnemen wordt samen met het eigen netwerk voor zorgcontinuïteit gezorgd, ook buiten de kantooruren.
We wensen onze burgers meer zelfregie te geven door vroeger te praten over later. In deze regio stelden we vast dat relatief hoog aantal kansarmen de laatste fase van hun leven doorbrengen in het ziekenhuis. Voor de terminale patiënten waarvoor een verblijf thuis geen optie  meer is wordt het ‘ Hospice de klaproos’ opgericht waar zij in een huiselijke sfeer verzorgd en bijgestaan worden.

Er is een stijging van het aantal 65 plussers op de dienst spoedgevallen . Een aanzienlijk deel wordt binnen korte of middellange termijn terug opgenomen op de dienst spoedgevallen.  Bij terugkeer naar de thuissituatie wordt ingezet op het versterken van de autonomie, de veerkracht en de zelfregie van de oudere. Oudere blijft langer thuis op een kwaliteitsvolle manier: Hiertoe wordt de nodige ondersteuning en informatie gegeven en worden er, in overleg met de patiënt, doelstellingen bepaald voor de implementatie van de adviezen. De ondersteuning van de mantelzorgers en het informele netwerk van de oudere is een belangrijke component om de doelstellingen van het zorgmodel te realiseren.

Heropnames kunnen voorkomen worden o.a. door gestructureerde medicatiebegeleiding tijdens transitiemomenten bij gepolymediceerde ouderen.